B. Examens radiologiques

1) Examen radiologique du diagnostic de scoliose

a) définitions et analyse de la déformation

Pour permettre un langage commun aux différents examinateurs et une meilleure compréhension du dossier médical, quelques définitions sont nécessaires pour l'analyse en trois dimensions (3D) de la déformation.

 Plan frontal (cliché de face debout)

On appelle :

• Vertèbre sommet (VS) la vertèbre qui est la plus éloignée de la ligne médiane ; elle est pratiquement horizontale ;
• Vertèbres limites (VL) celles qui, à chaque extrémité de la courbure, sont les plus inclinées sur l'horizontale ; ce sont elles qui permettent de calculer l'angle de Cobb ;
• Vertèbres neutres (VN) celles de part et d'autre du sommet qui n'ont plus de rotation ; il y souvent un décalage de un ou deux niveaux entre VL et VN.

Une courbure est inscrite entre les deux VL supérieure et inférieure. Son côté est par définition celui de la convexité.

En cas de courbures multiples asymétriques, on appelle courbure majeure ou Principale celle qui a la plus grande amplitude en nombre de vertèbres incluses et en importance de rotation, courbures mineures ou secondaires celles qui ont une moindre amplitude. La courbure est dite de compensation ou de rattrapage d'équilibre lorsqu'elle ne comporte pas de rotation sur le cliché couché

Mesure de l'angulation : angle de Cobb :

L'angle de Cobb est construit par l'intersection de la droite qui prolonge vers la Concavité le plateau supérieur de la VL supérieure avec la droite qui prolonge, du côté de la concavité, le plateau inférieur de la VL inférieure. L'angle ainsi formé mesure l'amplitude en degrés de la courbure. Pendant la surveillance évolutive, toutes les mesures ultérieures doivent être réalisées à partir des mêmes repères, afin d'être comparatives.

S'il existe une courbure sus- ou sous-jacente, la VL inférieure de la courbure sus-jacente est la même que la VL supérieure de la courbure sous-jacente.

Il ne faut pas perdre de vue que le cliché de face n'est qu'une projection d'une Déformation située dans les trois plans de l'espace. Toute modification du positionnement devant la plaque de radiographie peut modifier notablement la mesure angulaire. Le repère est le bassin, placé parfaitement de face. Il faut donc pouvoir le vérifier et c'est un des intérêts des grands clichés en totalité. Lorsque cette précaution est respectée, les variations de mesures inter observateurs sont de l'ordre de 2° à 3°.

 Plan sagittal (cliché de profil)

L'équilibre rachidien s'apprécie par rapport à la verticale abaissée du conduit auditif externe, habituellement bien visible. En station debout, cette ligne croise le rachis en C6, L3, et passe par le milieu de l'interligne L5-S1 et le centre des têtes fémorales.

La cyphose dorsale est mesurée par l'angle formé par l'intersection de la tangente au plateau supérieur de la première vertèbre thoracique visible (T4) et de la tangente au plateau inférieur de T12.

La lordose lombaire est mesurée par l'angle formé par l'intersection de la tangente au plateau supérieur de L1 et la tangente au plateau inférieur de L5

Plan horizontal :

Évaluation de la rotation au niveau de la VS.

Plusieurs méthodes permettent de préciser cette rotation sur le cliché de face :

• Méthode de Cobb : la vertèbre est divisée en six parts égales. On évalue le déplacement de la projection de l'épineuse par rapport au bord du corps vertébral. Plus la rotation augmente, plus l'épineuse s'éloigne de la ligne médiane et se rapproche du bord concave. La rotation est ainsi cotée de une à quatre croix. [65]
• Méthode de Nash et Moe (FIG 19) : la VS est également divisée en six parts égales, et on utilise le repère du pédicule convexe dont la projection semble s'éloigner progressivement du bord convexe du corps vertébral, au fur et à mesure que la rotation augmente. La rotation est alors cotée en croix ou en pourcentage.[65]
  
  

  Figure 24 : Mesure de la rotation vertébrale au niveau de la vertèbre apicale (d’après Nash et Moe):

  • grade 0 : les pédicules sont symétriques et équidistants ;
  • grade I : déplacement du pédicule convexe par rapport au bord latéral du corps vertébral ;
  • grade II : le pédicule convexe se projette dans le second tiers du corps vertébral ;
  • grade III : le pédicule convexe se projette dans le troisième tiers du corps vertébral, près du milieu du corps vertébral ;
  • grade IV : le pédicule convexe a franchi la ligne médiane [65]

• Méthode de Perdriolle (fig.25) : le premier repère est le grand axe du pédicule convexe, le deuxième repère est le point médian des deux bords latéraux du corps vertébral. La superposition sur ces repères d'une petite règle en plastique transparente, dite torsiomètre, donne une lecture directe de l'angle de rotation de la vertèbre étudiée [65]

Incidence de face : (fig. 27)

Elle permet :

• De confirmer le diagnostic clinique de la scoliose ;
• D'analyser les repères et d'effectuer les mesures qui définissent la courbure scoliotique
• D'étudier l'aspect des vertèbres, habituellement cunéiformisées avec petite base du côté de la concavité, l'aspect des disques dont la plupart ont perdu leur parallélisme avec pincement concave et bâillement convexe ; ces déformations structurales sont maximales dans la zone sommet de la courbure ;
• D'évaluer le degré de maturation osseuse sur l'aspect des cartilages de croissance résiduels au niveau des hanches (fig.27), qui disparaissent complètement au moment où apparaît le début d'ossification des crêtes iliaques ; c'est le test de Risser, coté de 1 à 5 ; la soudure de cette apophyse complémentaire, qui commence à la partie postérieure de la crête iliaque (Risser 4), traduit la fin de la croissance du rachis.

3. Incidence de profil : (fig. 26)

Elle permet :

• L’étude de la statique rachidienne ;
• Le complément de l’évaluation de la maturation sur le rachis lui-même, en montrant l’état de développement ou de fusion du listel marginal, point d’ossification complémentaire des plateaux vertébraux.

Ces deux clichés standards, de face et de profil, permettent le plus souvent d’éliminer une anomalie de trame ou de morphologie osseuse d’origine tumorale, infectieuse, malformative ou dystrophique, évidemment absente dans une scoliose idiopathique.

2) Examen de surveillance :

Au cours des consultations habituelles de surveillance, on se contente le plus souvent du cliché sur grande plaque 30 x 90 cm, en incidence debout, de face, bassin équilibré, position naturelle, qui donne le maximum de renseignements. On réduit ainsi le risque d'irradiation qui peut encore être diminué au niveau mammaire par l'installation ventre-plaque.

3) Bilan pré thérapeutique :

Plusieurs radiographies et parfois d'autres examens d'imagerie nécessaires aux décisions thérapeutiques

4) Cliché en plan d'élection :

Il est pris dans le plan maximal de déformation pour la courbure à étudier. Ce plan est déterminé au mieux en faisant pivoter le patient sous amplificateur de brillance. Il réalise une projection plus exacte de la déformation dans son plan oblique de plus grand développement. La vs est alors vue de face. C'est la seule incidence qui permette de bien analyser la zone sommet, la plus déformée de la courbure scoliotique.
Il a surtout un intérêt dans les scolioses sévères supérieures à 90°.

b) Etude de la réductibilité :

Elle doit objectiver la souplesse ou la raideur de la déformation dans tous les plans de l'espace, tant pour l'angulation que pour la rotation, et apporter des précisions sur le comportement discal.

Elle associe diverses méthodes :

- La radiographie de face en suspension, ou mieux en traction sur le cadre de Cotrel, apprécie le déplissement global de la colonne ;

- Les radiographies en inclinaisons latérales de face (fig.28), ou antéropostérieures de profil, actives ou passives forcées

Une courbure est souple si sa réductibilité atteint ou dépasse 50 %.

Une courbure est raide si sa réductibilité ne dépasse pas 30 %.

c) Bilan radiologique de la maturation osseuse :

Il permet d'évaluer de façon précise le degré de maturation osseuse : L'âge osseux, estimé d'après les radiographies du coude et du poignet (Greulish et Pyle), n'a de réel intérêt que dans certains cas et en période prépubertaire ;

La maturation du rachis, en période pubertaire, est mieux précisée par l'étude de l'ossification de la crête iliaque (test de Risser) (fig.26), des têtes de côtes et des plateaux vertébraux (listels) ; c'est au niveau de la colonne dorsale que la maturation du rachis se termine, par la fusion des listels.

d) Étude des charnières :

Par des clichés localisés de face et de profil : Charnière basse, à la recherche d'une lyse isthmique, d'un spondylolisthésis, d'une anomalie transitionnelle ;

Charnière haute, à la recherche d'une malformation occipito-C1-C2, d'une instabilité occipito-cervicale, ou d'une impression basilaire ; toute anomalie doit pousser à poursuivre les investigations, rendues plus faciles par l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et à prendre, avant toute traction, des dispositions adaptées pour le traitement.

e) Tomodensitométrie :

Elle ne doit pas être un examen de routine. Elle peut avoir un intérêt seulement dans certains cas :

Dans les scolioses dorsales, pour étudier la déformation structurale et la rotation de la VS : forme du corps, orientation des pédicules, aspect de l'arc postérieur

Pour étudier la déformation du thorax entraînée par la rotation des corps vertébraux et des côtes, évaluer la gibbosité et ses rapports avec la colonne Dans les déformations complexes, quand il existe des dislocations rotatoires, grâce au procédé récent de reconstruction 3D.

f) Imagerie par résonance magnétique :

L'indication de l'IRM a donné lieu, ces dernières années, à de nombreuse discussion. Si, par définition, la scoliose idiopathique ne s'accompagne d'aucune anomalie neurologique, étiologie reste encore mal connue et diagnostic est un diagnostic d'exclusion. On ne doit pas perdre de vue que la scoliose peut être le premier signe d'une pathologie neurologique occulte sous-jacente. Pour ces scolioses faussement idiopathiques, l'IRM est le meilleur examen diagnostique. Elle doit alors explorer la totalité de l'axe neurologique, à la recherche d'une malformation d'Arnold- Chiari, d'une cavité syringomyélique ou de toute autre anomalie médullaire, jusqu'au filum terminal. Son interprétation est souvent rendue difficile du fait de la déformation vertébrale dans les trois plans de l'espace.

Dans l'état actuel de nos connaissances, l'IRM n'est pas un examen systématique devant une scoliose d'aspect idiopathique, même en cas d'indication chirurgicale, mais elle devient nécessaire en présence de certains signes associés dont les principaux sont :

Les courbures raides et douloureuses qui évoquent une pathologie tumorale Les anomalies cutanées de la ligne médiane, signes d'appel d'une anomalie médullaire

Toute anomalie neurologique, même mineure, telle l'abolition d'un réflexe cutané abdominal

Les scolioses de topographie inhabituelle, en particulier la scoliose thoracique gauche, dans lesquelles les anomalies neurologiques sous-jacentes seraient nettement plus fréquentes.

L'âge de début précoce, avant 10 ans, et l'évolutivité rapide sont des indications de prudence. [ 7 ]

g) Analyse tridimensionnelle :

L'analyse 3d réalisée à partir des radiographies standards, ou les reconstructions 3d à partir du scanner ou de L'IRM prennent une place progressivement croissante dans l'analyse de la déformation, le pronostic et la stratégie thérapeutique. Elle rend déjà dans la pratique de grands services pour certains cas difficiles. Elle est actuellement en plein développement mais n'a pas encore d'indications courantes.

C. Classification des scolioses idiopathiques

Au fil des années, de nombreuses classifications de la scoliose idiopathique (SI) ont été proposées, selon différents critères détaillés ci-dessous.

• La chronologie [52].
• L’angle de Cobb [52,53]

• Les classifications anatomo-radiologiques :

  • Classification de ponseti
  • Classification de king [54],
  • Classification de lencke : elle est la plus utilisée au niveau international et est une référence en matière de scoliose, surtout pour les scolioses sévères et en particulier lorsqu’une prise en charge chirurgicale est envisagée [55 ,56],
  • Classification de bergoin.

  Le nom de la courbure fait référence au segment rachidien où se situe la vertèbre sommet.

• Les scolioses à courbures uniques, classées par ordre décroissant de fréquence :

  • Thoraciques : s’étendent de T5 à T11, souvent très inesthétiques par la déformation des côtes.
  • Thoracolombaires : vont de T5-T6 à L2- L3, elles sont peu visibles car souvent compensées par des contre-courbures. Leur évolution à l’âge adulte peut se faire vers un déséquilibre important avec dislocation vertébrale.
  • Lombaires : s’étendent de T11 ou T12 à L3 ou L4, elles sont peu visibles cliniquement et bien tolérées mais elles ont tendance à s’aggraver à l’âge adulte.
  • Cervico-thoracique : elles sont très rares, et entrainent une déviation de la tête qui crée un préjudice esthétique important.

• Les scolioses à double courbure combinent deux courbures majeures

  • Scolioses combinées thoracique et lombaire
  • Scolioses double thoracique

D. Diagnostic différentiel

1) Les aspects limites :

Ils sont à la frontière de la scoliose. La surveillance s'impose, car le pronostic est Incertain. Beaucoup de ces patients ne présenteront jamais de scolioses évolutives pendant la croissance. Il peut s'agir d'asymétries cliniques. Certaines petites gibbosités sont isolées.

Jusqu'à 8 mm dans le secteur dorsal, 5 mm dans le secteur lombaire, ne s'accompagnant d'aucune déviation latérale, ni d'aucune rotation des corps vertébraux, ces asymétries sont dans les limites du physiologique. D'autres asymétries cliniques peuvent être constatées chez des patients présentant des hémiatrophies ou hémihypertrophies. En position penchée en avant, bassin équilibré, il existe une différence de niveau entre le côté hypertrophique et le côté hypotrophique qui peut atteindre 10 mm, mais cette différence est diffuse à la fois sur le rachis dorsal et sur le rachis lombaire, du même côté. Chez tous ces patients, la radiographie en position couchée ou en position debout, bassin équilibré, montrera un rachis rectiligne sans rotation des corps vertébraux.

Rotation vertébrale sans déviation latérale ;

Rotation vertébrale dans le sens inverse de celui de la courbure.

L'aspect clinique est lui aussi variable, pas toujours conforme à la radiographie.

2) Attitudes scoliotiques :

Ce sont de simples déviations latérales occasionnelles, sans rotation vertébrale, sur un rachis normal. Il n'y a pas de gibbosité à l'examen clinique, pas de rotation vertébrale à l'examen radiologique et aucune déformation structurale. Il s'agit bien d'une attitude, car toute déviation clinique ou radiologique disparaît en position couchée. Théoriquement, il n'y a pas de passage entre attitude scoliotique et scoliose structurale vraie. Les causes de ces attitudes scoliotiques sont nombreuses :

Inégalité de longueur des membres inférieurs, quelle qu'en soit la cause ; C'est souligner l'importance de bien équilibrer le bassin avant tout examen du rachis en position debout. La mise en place d'une cale de compensation égale à l'inégalité de longueur sous le pied du côté du membre inférieur le plus court fait disparaître l'attitude scoliotique. Il en est de même si on examine le patient en position assise ou en décubitus ventral. La radiographie pourrait aider à faire la distinction qui montre sur le cliché de face debout l'obliquité du bassin, la courbure de rééquilibration sus-jacente sans rotation vertébrale, alors que, sur le cliché en position couchée, le rachis est rectiligne ;

Toute asymétrie du bassin aura les mêmes conséquences sur la statique rachidienne et ce, quelle qu'en soit la cause, malformation, traumatisme ou surtout attitude vicieuse de hanche par raideur, ankylose, luxation, etc. ;

Certaines asymétries de position des muscles du cou, certains défauts de position de la tête, peuvent obliger le sujet pour se rééquilibrer à basculer les épaules et ainsi à infléchir son rachis. Il en est ainsi de la plupart des attitudes en torticolis que l'origine en soit congénitale, traumatique ou ORL ;

Certains problèmes d'équilibre ou de déficience visuelle peuvent entraîner une courbure rachidienne sous-jacente de rééquilibration ;

Les attitudes antalgiques, enfin.

3) Scolioses transitoires :

Certaines scolioses peuvent être transitoires et ainsi à la limite du diagnostic. Il faut connaître cette possibilité chez des malades pithiatiques qui peuvent présenter une déviation considérable avec rotation des corps vertébraux. Une observation plus ou moins longue sera nécessaire pour apprécier l'aspect variable et inconstant de ce type de pseudo-scoliose. Certaines tumeurs osseuses, ou intra canalaires, souvent bénignes, peuvent entraîner une raideur du rachis avec asymétrie rotationnelle. La particularité de ces scolioses est d'être à grand rayon, raides et douloureuses. Le traitement de la lésion elle-même fera souvent disparaître la scoliose, mais cela n'est pas constant et la scoliose, ainsi amorcée, peut continuer à évoluer pour propre compte. Ceci souligne la difficulté de la frontière entre scoliose vraie et scoliose réactionnelle.

Au terme de ce chapitre, l'essentiel est de connaître l'existence de nombreuses formes limites, et devant tout défaut rachidien, même mineur, d'exercer une surveillance suffisamment prolongée pour éliminer de façon certaine une scoliose structurale à un stade de début, qui pourrait devenir évolutive. [24]

4) Scoliose congénitale :

La scoliose congénitale est causée par une malformation des vertèbres comme une hémivertèbre, une barre unilatérale ou une vertèbre en bloc . Il peut ne pas être cliniquement évident à la naissance mais se développer jusqu'à l'adolescence [ 3 ]. Des gènes associés à des malformations vertébrales ont été identifiés dans plusieurs études [ 4 , 6 ], et des défauts similaires ont été induits dans des modèles animaux par l'hypoxie ou des agents toxiques [ 7 , 8 ].

5) Scoliose neuromusculaire :

La scoliose neuromusculaire est causée par une insuffisance des stabilisateurs actifs (musculaires) de la colonne vertébrale, comme dans la paralysie cérébrale, l'amyotrophie spinale, le spina bifida, les dystrophies musculaires ou les lésions de la moelle épinière. Le traitement chirurgical de la scoliose neuromusculaire est associé au taux de complications le plus élevé par rapport aux autres types de scoliose [ 9 ].

La scoliose neuromusculaire est causée par une insuffisance des stabilisateurs actifs (musculaires) de la colonne vertébrale, comme dans la paralysie cérébrale, l'amyotrophie spinale, le spina bifida, les dystrophies musculaires ou les lésions de la moelle épinière. Le traitement chirurgical de la scoliose neuromusculaire est associé au taux de complications le plus élevé par rapport aux autres types de scoliose [ 9 ].

6) Scoliose mésenchymateuse :

La scoliose mésenchymateuse est causée par une insuffisance des stabilisateurs passifs de la colonne vertébrale, comme dans le syndrome de Marfan, la mucopolysaccharidose, l'ostéogenèse imparfaite, les maladies inflammatoires ou postopératoires après une chirurgie thoracique (chirurgie à cœur ouvert).

E. Prevention et dépistage

En l'absence d'étiologie reconnue, on ne peut parler de prévention de la scoliose idiopathique. Toutefois, les différences de fréquence et de gravité selon les pays, les races et les habitudes de vie, laissent entrevoir le rôle de certains facteurs d'environnement. Il faut signaler le rôle favorable probable de l'élevage en décubitus ventral des nourrissons dans la diminution de l'incidence des scolioses infantiles.

L'importance capitale du traitement précoce souligne de façon évidente l'intérêt du dépistage. Théoriquement, ce dépistage est simple. La gibbosité clinique est un signe fidèle et sensible, qui apparaît dès le tout début de la déformation scoliotique. Il suffit, pour la détecter, de faire pencher l'enfant en avant. Les faux négatifs sont exceptionnels. En revanche, les faux positifs sont plus fréquents. La radiographie ne doit en aucun cas être un élément de dépistage, mais seulement une confirmation du diagnostic clinique. Un simple examen clinique annuel est donc suffisant.

En réalité, l'expérience prouve qu'à la période pubertaire, la plus importante en matière de scoliose, la plupart des enfants échappent à l'examen systématique et répété du pédiatre ou du médecin traitant. Cette lacune regrettable doit logiquement être comblée par le dépistage scolaire.

Dépistage scolaire : depuis une vingtaine d'années, le dépistage scolaire systématique des scolioses a été institué dans un certain nombre de pays. [24]