V. Thérapeutique

A. Le But

Les objectifs de traitement sont de prévenir l’aggravation de la déformation, que celle-ci soit la plus modérée possible en fin de croissance. Il faut également prévenir le retentissement fonctionnel de la déviation et assurer une éducation thérapeutique pour le patient et son entourage [15]. Le rôle premier du traitement est de stopper l’évolution de la scoliose et de corriger les courbures afin de prévenir ou d’atténuer les effets possibles sur la santé à l’âge adulte [57]. Mais le traitement n’est pas curatif, il ne fait pas disparaître la scoliose.

B. Méthodes

1) LA KINESITHERAPIE

a) Objectifs

Selon les recommandations de la HAS (haute autorité de la santé), la rééducation vise à maintenir les amplitudes articulaires vertébrales et la fonction respiratoire, renforcer les muscles du rachis, travailler la statique. Mais elle n’est pas suffisante à elle seule et doit être combinée au traitement orthopédique ou chirurgical [90]. La rééducation a pour but primordial l’antalgie [58]. Elle vise l’antalgie, la mobilité, la musculature et la réadaptation neuromotrice. Celle-ci permet au malade d’être conscient de son trouble et d’essayer perpétuellement de corriger sa posture. Pour ceci, il faut supprimer les interférences entre tronc et membres pouvant faire face aux différentes techniques comme : la rétraction des pectoraux lors de l’élévation des membres supérieurs entrainant une lordose du fait de leur action sur le grill costal ; la rééducation de la lordose lombaire peut être entravée par la rétraction antalgique du psoas à l’origine de douleurs inguinales ; et les raideurs des membres inférieurs peuvent être compensées par une rétro ou antéversion du bassin. Le but est de corriger la posture impliquant une musculature saine, performante et indolore.

b) Techniques de base

Massage et physiothérapie antalgique

Elles sont indispensables pour la mise en confiance du patient. Le but du massage est d’atténuer l’intensité de la douleur des rachialgies ou lombalgies selon des méthodes diverses à savoir le pétrissage, l’effleurage, les pressions glissées et les ponçages. En physiothérapie, les techniques les plus utilisées sont l’électrothérapie (qui comprend la stimulation transcutanée antalgique [TENS], les courants interférentiels et l’électrostimulation fonctionnelle), les ultrasons et la thermothérapie avec l’application de compresses chaudes ou réfrigérées. La durée des séances est de 15 à 30 minutes.

Posture, exercice d’auto-agrandissement, assouplissement et renforcement musculaire

La correction posturale est de mise ainsi que les exercices d’auto-agrandissements devant un miroir. Il en est de même des assouplissements : étirement latéral et du psoas, du côté concave. Quant au renforcement musculaire du dos, il se fait à 4 pattes avec gainage latéral, du côté convexe.

Travail respiratoire en cas de scoliose thoracique

La rééducation respiratoire a un rôle essentiel pour pallier aux déformations scoliotiques qui entravent la fonction de compliance thoracique [86]. Le travail doit être centré sur l’expiration, en différentes positions : le patient est appelé à souffler par la bouche, lentement et à fond, contractant son étage thoracique et également les muscles abdominaux. La rééducation respiratoire peut se poursuivre chez le patient en lui demandant de souffler dans des ballons de baudruche chaque jour [83].

Travail de l’équilibre et de la proprioception

Il repose sur les exercices de l’horloge Le principe est simple, d’un pied posé au sol, le patient pointe, par l’autre pied, les heures d’une horloge sans toucher le sol tout en le ramenant à chaque fois au centre avant de changer d’heure.

c) Hygiène de vie

Elle vise à éviter toute prise de poids et maintenir une activité physique régulière [89]. Auto-rééducation : l’auto-rééducation, de son côté, va être axée sur plusieurs points : éviction du port de charges lourdes, préférer les sacs à dos pour répartir la charge portée et conseiller la position couchée sur le dos pour favoriser le déroulement des épaules au lieu du plat ventre générateur de torsions [87]. L’ergothérapeute joue également un rôle important dans la prise en charge multidisciplinaire du patient scoliotique [85]. Son rôle se focalisera sur l’optimisation de l’environnement au profit du patient, par la correction des mauvaises postures, l’incitation au maintien d’une activité physique malgré la douleur [83]. L’activité physique, en particulier la natation, la marche, la course et la bicyclette, va aider à travailler l’endurance et l’équilibre [88].

2) Traitement orthopédique

a) CORSET

Traditionnellement, le traitement était utilisé pour enraidir le rachis en position de meilleure correction (Stagnara). Les différents corsets développés ces dernières années ont plutôt pour objectif de redresser au mieux le rachis et, en déchargeant les vertèbres dans la concavité de la déformation, de stimuler leur croissance dans le même secteur.

Bases mécaniques du traitement orthopédique

Mécanisme d’action passif

il est classique de distinguer les forces correctrices en force de traction longitudinale, comme dans le corset de Milwaukee, et force de pression transversale, comme dans le plâtre EDF (élongation, dérotation, flexion) ou dans nombre d’orthèses monoblocs ou polyvalves. L’efficacité d’une force de traction est proportionnelle à la flèche de la courbure et donc biomécaniquement mieux adaptée aux angulations importantes. L’effet d’une force de pression transversale est proportionnel à la distance entre son point d’application, généralement le sommet de la scoliose, et le point d’application de la force de contre-appui. Cette dernière est donc mieux adaptée aux angulations modérées [83]

Force de traction longitudinale

Elle est exercée entre la tête et le bassin. Longtemps privilégiée, que ce soit dans le traitement chirurgical ou dans le traitement orthopédique, elle n’est maintenant plus considérée comme indispensable pour corriger une déformation par nature tridimensionnelle, d’autant qu’on a pu l’accuser d’effacer les courbures sagittales du rachis. Utilisée dans un corset orthopédique, elle impose qu’il soit muni d’une têtière. Elle peut rendre encore bien des services en cas de déformations très importantes, tout particulièrement dans la petite enfance.[83]

Force de pression transversale

Elle est appliquée à l’apex de la déformation par une « main » d’appui qui agit dans les trois plans de l’espace, assurant théoriquement une véritable détorsion vertébrale. Pour ce faire, le point d’application de cette force doit être postérolatéral, s’exerçant au niveau thoracique sur les angles postérieurs des côtes du segment inférieur de la courbure, au niveau lombaire par l’intermédiaire des transverses. Appliquée trop en arrière, la pression serait essentiellement lordosante, effet redouté au niveau thoracique. Appliquée trop latéralement, elle n’aurait aucun effet de détorsion et risquerait d’aggraver la verticalisation des côtes. En pratique, il faudra en tenir compte au moment de la mise en place des bandes de détorsion pour un plâtre, lors du feutrage convexe des corsets plâtrés ou lors de la vérification radiographique du bon positionnement des appuis à la livraison d’un corset.[83]

Mécanisme d’action actif

Des efforts de correction active et de rééquilibration du patient dans son corset sont possibles mais difficiles à apprécier. Il est dès lors délicat d’affirmer que tel corset est plus « actif », dans le sens dynamique, que tel autre. Il n’en demeure pas moins que pour profiter au mieux de ces possibilités de correction active, des chambres d’expansion à l’opposé des appuis doivent être ménagées dans les plâtres ou les corsets. C’est dans ces fenêtres de liberté que le patient pourra s’échapper des appuis, améliorant d’autant la correction. Il pourra y être aidé par de la kinésithérapie, une partie du travail se faisant dans l’appareil. Des réglages réguliers du corset suivront pas à pas les progrès constatés.[83]

Mécanisme de restitution d’énergie

Certains matériaux (toile élastique, fibre de carbone) utilisés pour la confection d’appareils vont être mis en tension chaque fois que la correction de la scoliose se relâchera ; l’énergie alors engendrée sera restituée en une nouvelle force correctrice. C’est le principe du corset élastique de Saint-Étienne, du corset 3D™ [83] et du corset Spinecor™ [84].

02) Méthodes

Corsets dynamiques

Le représentant de cette catégorie le plus connu est le corset de

Milwaukee. (Fig. 30, fig.31)

Il a pour objectifs de susciter une auto élongation de l’enfant par un anneau cervical dont l’enfant cherche à se dégager en se redressant. Les appuis sur la (ou les) gibbosités sont reliés à des mats par des sangles souples de sorte que les mouvements respiratoires sont préservés. Cette technique est très mal perçue par les grands enfants et les adolescents en raison de son caractère contraignant et disgracieux. Elle n’est plus guère utilisée dans cette indication. En revanche, elle garde toute sa place chez le jeune enfant (scolioses infantiles), chez qui elle est bien tolérée et remarquablement efficace.

Corsets passifs

Ils ont pour effet de corriger les déformations par appui sur la convexité de la courbure soit directement au niveau du rachis lombaire, soit par l’intermédiaire du gril costal au niveau du rachis thoracique : corset lyonnais (fig.32), corset de boston (fig. 33), corset de cheneau (CTM) (fig.34).

Dans les formes sévères on associe une force de distraction du rachis avec une têtière (corset garchois) Dans les traitements d’attaque ou au cours des poussées évolutives on fait appel au corset plâtré (extension-dérotation-flexion [EDF]). Les corsets de port nocturne (charleston, Caen), basés sur le principe de l’hypercorrection semblent apporter des résultats de bonne qualité, particulièrement sur les courbures simples. Ils exploitent le concept du plus grand potentiel de croissance en période nocturne. Ils ont le grand avantage de laisser au patient une totale liberté dans la journée [66].

Corset à restitution d’énergie :

Le corset 3d [5], léger, souple et esthétique, est indiqué en cas de lordose thoracique qu’il serait susceptible d’améliorer. Il est de réalisation difficile et n’est pas toujours facilement accepté par les caisses de remboursement [ 4 ]. Les polyvalves toilées comme le corset élastique de Saint-Etienne ou mixtes comme le corset olympe [23] représentent l’étape suivante dans la légèreté ; les classiques valves thermoformables étant remplacées par des bandes de tissu élastique résistant. De l’aveu même de leurs promoteurs, ces orthèses ne peuvent s’adresser qu’à des scolioses peu évoluées [92].

Tableau III : Récapitulatif des différents corsets [92]

03) Critères de choix de l’appareil

Le choix dépend de nombreux facteurs : l’âge du patient, la localisation de la courbure, l’importance de l’angulation, la réductibilité de la déformation mais aussi et surtout de l’expérience du prescripteur. Pour les très jeunes enfants, toute contrainte latérale excessive sur le gril thoracique doit être évitée. Sur les courbures thoraciques hautes, aucun corset n’est réellement efficace alors que nombre de corsets courts sont très correcteurs sur les courbures thoracolombaires ou lombaires. Les courbures thoraciques moyennes, basses et les doubles courbures peuvent être traitées par un corset de Milwaukee mais aussi par un corset monobloc ou polyvalve. Enfin il paraît préférable, face à une angulation importante ou à une courbure peu réductible, d’autant plus que l’enfant est jeune, de faire précéder la réalisation de l’orthèse par une correction plâtrée [100]

04) Comment arrêter le traitement par corset

Le sevrage du corset commence lorsque la patiente atteint la maturité squelettique, déterminée par la constatation d'un signe de Risser de 3 chez les filles et de 4 chez les garçons, soit au moins 1 an après la ménarche et un arrêt documenté de la croissance en taille pendant 6 mois. Le temps de port du corset est diminué progressivement sur une période de deux à six mois, et des radiographies sont ensuite réalisées le patient étant sans le corset. Si les courbes restent stables, le sevrage de l'attelle se poursuit jusqu'à l'attelle de nuit pendant quelques mois puis s'arrête. Des radiographies sans corset sont réalisées pour vérifier la stabilité des courbures. Si la stabilité est obtenue, le patient est libéré du corset. Au contraire, si en fin de sevrage il y a progression de la courbure résiduelle, cela peut être une indication de correction chirurgicale de la scoliose. En pleine maturation et croissance osseuse. [83]

Traction par halo : (fig.35)

Dans les cas de déformation sévère de la colonne vertébrale, une traction par halo peut être bénéfique pour réduire l'ampleur de la déformation. Cette période de traction permet également l'amélioration de la mécanique respiratoire et de l'état nutritionnel permettant de mieux préparer la chirurgie. La durée de la traction, généralement comprise entre 2 et 12 semaines, dépend de l'état médical général et de la présence d'une maladie et de preuves radiographiques d'amélioration de la courbure. Pendant cette période, 30 à 44% de la correction de la déformation dans les plans sagittal et coronal peut être obtenue avant la mise en place de la tige de croissance ou d’une fusion définitive. Les complications les plus courantes associées à la traction par halo-gravité sont l'infection des pointeaux du halo ou le démontage du halo. Les patients se plaignent généralement d'une douleur au niveau du cou et des trapèzes due à la transmission du poids de la traction à la musculature du cou. Cette douleur peut être diminuer en progressant lentement avec l'ajout de poids. L'objectif de traction fluctue entre 30% et 50% du poids corporel total, selon la tolérance du patient avec une surveillance neurologique quotidienne à mesure que l'on ajoute du poids. [7373]

3) Traitement chirurgical des scolioses

a) Principes du traitement chirurgical des scolioses

Le recours au traitement chirurgical est requis en cas d’échec des autres procédures ou quand la scoliose est découverte avec une amplitude qui ne laisse plus de doute sur ses risques d’évolutivité future à l’âge adulte, associée à ses complications respiratoires, fonctionnelles et cosmétiques. Le traitement chirurgical consiste à associer la correction de la déformation à l’aide d’implants métalliques et une fusion osseuse (arthrodèse).

b) Choix de la voie d’abord

Cette chirurgie est pratiquée par voie antérieure, par voie postérieure, ou par l’association des deux en un ou plusieurs temps. [29] La voie d'abord postérieure reste la plus classique et la plus utilisée pour le traitement chirurgical des scolioses. Elle permet de traiter tous les types de scolioses, depuis les thoraciques hautes jusqu'aux lombaires, quelle que soit l'étendue en hauteur de la greffe et de l'arthrodèse.

La voie d'abord antérieure permet théoriquement une meilleure correction, car elle est la seule à pouvoir réaliser une véritable dérotation de l'ensemble de la courbure et prétendre à une correction quasi complète de la déformation.[24]
Les indications de l’abord antérieur sont retenues par certains quand la courbure est thoracique basse, thoracolombaire ou lombaire. Elle a l’avantage d’éviter la dévascularisation des muscles para vertébraux provoquée par l’abord postérieur, et de permettre une meilleure dérotation vertébrale. Elle est pratiquée dans certains cas sous thoracoscopie. [29]

En outre, l'abord antérolatéral du rachis ne permettant d'atteindre qu'un nombre Relativement limité de vertèbres, la chirurgie pratiquée électivement par voie antérieure ne peut être pratiquée pour les courbures étendues comme les combinées thoracique et lombaire.[24]

Tant sur le plan historique que sur le plan pratique, l’arthrodèse vertébrale par voie postérieure est la plus couramment pratiquée

c) Traitement chirurgical de la gibbosité

En pratique, la résection costale ou « gibbectomie » est le plus souvent effectuée à distance du traitement chirurgical de la scoliose avec un délai supérieur à 6 mois. Cette chirurgie n’a qu’une importance esthétique car elle n’apporte ni d’amélioration ni de détérioration sur le plan respiratoire. [24]

d) Surveillance neurologique peropératoire :

Les complications neurologiques du traitement chirurgical des scolioses sont rares, mais potentiellement gravissimes. Une surveillance étroite peropératoire peut en diminuer l’incidence et en réduire les conséquences immédiates et à long terme. Cette surveillance neurologique permet de détecter une discontinuité de la conduction électrique au sein de la moelle épinière suffisamment tôt pour permettre une modification de l’acte chirurgical avant la survenue de lésions médullaires irréversibles. Avant les années 1990, la surveillance peropératoire était assurée par la technique du réveil peropératoire (technique de Stagnara). Actuellement, cette technique, toujours d’actualité dans certains cas, est habituellement remplacée par la surveillance peropératoire des potentiels évoqués somesthésiques (PES) ou moteurs (PEM).

C. Indications thérapeutiques :

1) Traitement orthopédique :

Le traitement orthopédique est le seul objectivement efficace, il s’accompagne du traitement kinésithérapique. Il a pour but chez l’enfant d’amener la scoliose en fin de croissance à une angulation qui ne sera pas supérieure à l’angulation initiale. Il va exercer des forces mécaniques de correction réduisant les déformations scoliotiques durant la croissance du rachis. Cela aboutit à un contrôle du processus d’aggravation car il n’est pas possible de parler d’amélioration stricte, le terme stabilisation est préféré. Il concerne les patients ayant une courbure de 25° à 40° enfant encore en croissance ou ayant des courbures inférieures à 25° et une progression documentée de 5° à 10° en six mois (progression de plus de 1° par mois) ou une aggravation de la dislocation rotatoire, une apparition ou aggravation d’un trouble de la statique (inégalité des 2 membres inférieurs, apparition d’un genou varum ou genou valgum). Les patients atteints de scoliose de 20° à 25° avec une immaturité squelettique prononcée (Risser 0, tanner 1 ou 2) doivent également être traités immédiatement [83,89]. Les indications sont modulées en fonction de la topographie de la scoliose, de l’importance de son angulation, de son caractère réductible, de l’âge et du stade de maturation osseuse. La stratégie est déterminée au cas par cas, elle doit être adaptée à l’évolution de la scoliose et tenir compte de l’entourage et de la coopération des jeunes patients. En effet, c’est un traitement volumineux et non esthétique qui peut atteindre l’image corporelle du patient surtout à l’adolescence, période où l’apparence compte beaucoup. Une information aussi complète que possible sur l’objectif, la durée du traitement et le rythme journalier participe à une meilleure observance.

2) Traitement chirurgical

a) À quel âge faut-il opérer ?

Le principe de l’intervention chirurgicale étant de fusionner les vertèbres inclues dans la déformation rachidienne, il est nécessaire d’attendre que la croissance du rachis soit suffisamment avancée pour intervenir chirurgicalement. Néanmoins, il n’est pas pour autant indispensable d’attendre que la croissance soit complètement terminée. Les études de duval-beaupère sur l’évolutivité des scolioses durant la croissance montrent qu’aussitôt après le pic de croissance, l’évolutivité de la courbure scoliotique reste importante alors que la vitesse de croissance du rachis diminue [109]. C’est à cette période que se situe l’âge optimal de la chirurgie. Cela correspond en moyenne à 13 ans d’âge osseux chez la fille et 15 ans d’âge osseux chez le garçon. A ce même moment survient la fermeture des cartilages de croissance des hanches, l’apparition du stade 1 de Risser, la venue des premières règles. A ce stade, la déformation peut être corrigée de manière optimale, sans risque pour la croissance résiduelle du rachis.

b) Quand faut-il opérer ?

Proposer une arthrodèse vertébrale à un enfant ou un adolescent qui a une scoliose est une décision particulièrement lourde qui a des conséquences à court et long termes. Ceci doit être longuement discuté avec l’intéressé et sa famille, en mesurant précisément le rapport risque/bénéfice.

On peut décrire deux cas de figure où le traitement chirurgical se discute :

L’arthrodèse et la correction d’une partie du rachis placent les étages laissés mobiles dans de meilleures conditions physiologiques pour préserver l’avenir à l’âge adulte.

Les indications ne dépendent pas uniquement de l’angle de Cobb, c’est-à-dire de l’importance de la déformation dans le plan frontal ; la déformation dans les autres plans compte également. Pour un même angle de Cobb, une scoliose avec dos creux sera plus « chirurgicale » que celle avec profil conservé.

L’équilibre global du tronc est un des éléments essentiels à prendre en compte, car on sait actuellement qu’un rachis déséquilibré en fin de croissance aura beaucoup plus tendance à s’aggraver ultérieurement qu’un rachis équilibré. [93,94]

La localisation de la courbure est aussi très importante :

c) Indication dans les courbures thoracique :

Le recours à la chirurgie est décidé sur des critères cliniques et radiologiques de gravité. Il s’agit de l’importance de la gibbosité, l’angulation, le mauvais aspect clinique global et la perturbation du profil avec notamment une inversion de courbure du rachis thoracique qui peut dans certains cas être en lordose. Le niveau classique des 50° reste valable, mais il peut être abaissé jusqu’à 40° en cas de lordose thoracique rebelle à tout traitement orthopédique et source de retentissement respiratoire. Il faut insister sur la nécessité de traiter

Chirurgicalement ces courbures qui, une fois arrivé à l’âge adulte, sont plus difficiles à corriger en raison d’un enraidissement important et sont parfois responsables de graves retentissements respiratoires [78].

d) Indication dans une courbure thora colombaire :

Son pronostic est péjoratif à l’âge adulte du fait du déséquilibre latéral et des conséquences sur le rachis lombaire sous-jacent [79]. Elle doit donc être corrigée et stabilisée chirurgicalement en fin de croissance, dès qu’elle atteint ou dépasse 45 à 50°. On doit profiter de sa souplesse pour obtenir une correction maximale et appuyer l’arthrodèse sur une vertèbre inférieure, habituellement L3, parfaitement repositionnée dans tous les plans de l’espace. Trois disques lombaires normaux sont ainsi laissés libres, ce qui permet une vie ultérieure parfaitement normale.

e) Indication dans une courbure lombaire :

Son pronostic, relativement favorable chez le sujet jeune, est médiocre à l’âge adulte. Le traitement chirurgical précoce conduirait à l’enraidissement de la quasi-totalité du rachis lombaire, ce qui est difficilement admissible chez un adolescent ou un adulte jeune. Il faut donc tout faire pour stabiliser ces courbures au plus petit angle possible par le traitement orthopédique. Pour bon nombre d’auteurs [80,81], il ne faut pas envisager de traitement chirurgical chez le sujet jeune au-dessous de 50 ou 60°, en sachant que les techniques actuelles permettent, en cas de besoin, un traitement de rattrapage plus tardif, vers 40 ou 50 ans. Il faut néanmoins nuancer les indications en fonction du siège de la courbure. Une courbure lombaire haute peut éventuellement être traitée chirurgicalement dès l’angulation de 45 à 50°, si elle peut être complètement corrigée, avec dérotation et conservation de la lordose physiologique au-dessus de deux disques laissés mobiles, comme peut le permettre dans certains cas la chirurgie par voie antérieure.

f) Indication dans une courbure combinée thoracique et lombaire :

La chirurgie doit obligatoirement intéresser les deux secteurs scoliotiques, c’est-à-dire enraidir un segment très étendu de la colonne et descendre très bas sur le rachis lombaire. C’est une situation qui est difficilement acceptable chez des sujets jeunes. C’est pourquoi les limites de la chirurgie doivent être reculées, d’autant que ces scolioses sont relativement bien tolérées sur le plan fonctionnel et esthétique [82]. L’arthrodèse est réservée aux courbures importantes, d’angulation supérieure à 60 ou 70° dans chaque secteur. Toutefois, les déformations sagittales, et en particulier la cyphose de la zone intermédiaire ou l’inversion des courbures de profil, peuvent pousser à la chirurgie pour des courbures moins importantes.