XII. ÉVOLUTIONS ET PRONOSTIC

A. Pronostic global

L’âge d’apparition de la scoliose influence le pronostic. Plus la croissance résiduelle est importante, plus le risque d’aggravation de la scoliose est élevé. Le risque est également plus élevé quand la vitesse de croissance est importante. Le risque est donc important sur le versant ascendant du pic de croissance pubertaire et diminue sur le versant descendant. (Fig.22)

La période de la puberté doit être considérée comme « à haut risque », et des contrôles réguliers sont recommandés. Il existe une corrélation significative entre la croissance en taille et la progression de l'angle de Cobb, et l'augmentation peut continuer jusqu'à 2,5 années après le début de la menstruation. Selon les statistiques, plus jeune est le patient au moment du diagnostic, selon les repères de la maturation osseuse, plus grandes sont les chances d'une évolution de la scoliose [76,77]

L’importance de la scoliose au moment du diagnostic est également un élément essentiel du pronostic. En début de puberté, le risque d’aggravation progressive est évalué à 20 % pour les courbures mesurant 10°, à 80 % pour les courbures de 20°, et à 100 % pour les courbures de 30°.

Il a été démontré que 16 % des patients présentant une courbure scoliotique idiopathique inférieure à 20° en début de pic pubertaire nécessiteront un traitement chirurgical. Lorsque la courbure mesure 20° à 30°, le pourcentage de patients opérés monte à 75 %. Il est de 100 % pour les scolioses mesurant plus de 30° en début de pic pubertaire. Les traitements conservateurs ne permettant généralement pas de corriger la scoliose, mais uniquement d’empêcher son aggravation, il est important de faire le diagnostic le plus rapidement possible. Il est donc conseillé de toujours examiner le dos d’un enfant, quel que soit le motif de consultation.

La progression angulaire annuelle de la courbure scoliotique, comparée à la croissance présentée par l’enfant pendant cette période, est un facteur pronostique important. Pour les scolioses idiopathiques, il a été démontré qu’une aggravation inférieure à 6° par an sur le versant ascendant du pic croissance pubertaire serait associée à un risque de 33 % de traitement chirurgical. Une aggravation de 6° à 10° augmenterait le risque à 71 %. Le risque serait de 100% quand l’aggravation est supérieure à 10° par an. [76]

1) Evolution spontanée des cas individuels

Pour les scolioses idiopathiques infantiles, le sexe féminin, une scoliose avec courbure thoracique droite ou double courbure, et la présence d’une rotation vertébrale sont des éléments de mauvais pronostic. Pour les scolioses idiopathiques de l’adolescent, le pronostic semble plus mauvais pour les garçons.

Pour les scolioses associées à une pathologie sous-jacente, l’évolution sera également influencée par le caractère évolutif ou non de la maladie. [76]

B. Evolution spontanée à l’âge adulte

L’évolution spontanée de certaines scolioses infantiles ou juvéniles précoces aboutissant à des déformations thoraciques majeures risque d’être catastrophique pour la vie adulte, tant sur le plan anatomique et esthétique que sur le plan fonctionnel et psychologique, avec en exergue la fonction pulmonaire, qui peut être dramatique et conduire à une fin de vie anormalement précoce.

Dans les formes moins sévères, l’aggravation anatomique et/ou fonctionnelle est toujours à craindre au cours de la vie adulte. Le mécanisme principal est la dégénérescence arthrosique liée au processus de vieillissement que la colonne déformée depuis l’enfance supporte souvent moins bien que celle du sujet non scoliotique. Si les premières décennies de la vie adulte sont habituellement favorables, il n’en est pas toujours de même, surtout après 40 ou 50 ans.

Tous les risques éventuels sur l’aggravation de la déformation de la colonne dans son ensemble, sur les douleurs, sur l’esthétique, la psychologique, la qualité de vie sont potentiellement majorés par l’importance de la déformation en fin de maturation osseuse et par sa localisation thoracolombaire ou lombaire [77]

C. Evolution sous traitement :

L’efficacité du traitement orthopédique dans les scolioses infantiles n’est plus à démontrer. S’il est parfaitement inutile dans les courbures résolutives, il doit en revanche être immédiatement entrepris dès que la preuve de l’évolutivité est faite. Dans les scolioses dites « progressives bénignes », un traitement précoce et très rigoureux peut permettre dans près de deux tiers des cas d’éviter l’arthrodèse vertébrale autrement inéluctable en fin de croissance. Dans 1 cas sur 3, la scoliose peut même guérir [83]. Dans les scolioses infantiles progressives malignes, on n’échappe pour ainsi dire jamais à la nécessité d’une arthrodèse en fin de croissance. Le but du traitement orthopédique est d’amener l’enfant à l’âge de l’opération dans les meilleures conditions, c’est-à-dire avec une colonne équilibrée et un thorax bien développé. Avec une prise en charge ultra précoce, mehta est parfois parvenue, avec un traitement orthopédique extrêmement sérieux, à obtenir des résultats similaires à ce que l’on peut observer dans les courbures infantiles bénignes [95].

L’efficacité du traitement orthopédique dans les scolioses juvéniles n’est pas aussi brillante que dans les scolioses infantiles progressives bénignes, la possibilité de guérison n’y étant pas décrite. Le traitement orthopédique reste néanmoins un outil précieux et très efficace car capable d’éviter une arthrodèse dans 50 à 65 % des cas, soit bien mieux que l’histoire naturelle [96].

Pour les scoliose idiopathique des adolescents, un certain scepticisme vis-à-vis de l’efficacité du traitement orthopédique a été de mise ces dernières années. A partir d’études rétrospectives des doutes furent émis sur les possibilités du traitement orthopédique de modifier favorablement l’histoire naturelle de ce type de scoliose en stoppant l’aggravation angulaire [83] ou en diminuant le nombre d’arthrodèses vertébrales [97]. Pour répondre à cette question, la scoliosis research society (SRS) diligenta une étude prospective multicentrique comparative entre histoire naturelle, corset orthopédique et électrostimulation : le traitement orthopédique des scolioses pour des courbures de 25 à 35° avait 40 % de chances de plus d’être efficace que l’absence de traitement ou le traitement par électrostimulation [98]. Les mêmes conclusions furent tirées de la méta-analyse commanditée par la srs en 1995 avec une absence d’aggravation de ces courbures « pubertaires » de 25° à 35° pour 49 % des patients non traités et pour 92 % des patients traités par corset orthopédique [99]. En 2011 une étude prospective chez 79 patients sur l’efficacité des traitements par corset cheneau des sia a montré que le traitement conservateur par orthèse de chêneau et kinésithérapie a été efficace pour stopper la progression de la scoliose chez 48,1 % des patients. Les résultats de cette étude suggèrent que le corset est efficace pour réduire l'incidence de la chirurgie par rapport à l'histoire naturelle [83]

Les études menées à ce jour ont montré que le port d'un corset modifie l'histoire naturelle de la scoliose et aide probablement le patient à éviter une intervention chirurgicale [101 ,102], surtout si le corset respecte les normes de qualité en vigueur [103].

D'autre part, la qualité de vie liée à la santé des adultes atteints de scoliose idiopathique légère à modérée, y compris les personnes traitées de manière conservatrice à l'adolescence, semble très bonne [104,105] Dans une cohorte longitudinale ; qui évalue les résultats radiologiques à long terme chez les patients adolescents atteints de scoliose idiopathique (SIA) avec un suivi moyen de 24,5 ans après le traitement, avec 78 % de patients disponibles pour le suivi, les patients appareillés et traités chirurgicalement avaient un très faible degré de progression de la courbure, avec une faible incidence de dégénérescence du segment distal et de réintervention.[106]

Tableau 3 : Résultats du traitement par corset selon les séries d’études